Mitsubishi Competición

INSCRIPCIÓN AL CAMPEONATO DE ESPAÑA DE RALLYES DE TIERRA

Equipo

	Concursante	Piloto	Copiloto	Jefe de equipo
Nombre
Apellidos
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Calle
Número
Piso
Puerta
Código Postal
Población
Provincia
Tfno. particular
Tfno. oficina
Tfno. móvil
Fax
E-mail
Grupo sanguíneo
Palmarés
LICENCIA

Vehículo

Marca		Modelo
Cilindrada		Matrícula
Grupo / Agrupación
Categoría / Clase

Datos económicos de la persona o entidad que factura para la asignación de premios

Persona o Empresa		CIF / NIF
Calle
Número
Piso
Puerta
Codigo postal
Población
Provincia
Nº de cuenta (20 dígitos)

Datos de inscripción
Inscripción a la MITSUBISHI EVO CUP: Gratuitos
Inscripción a las pruebas del Campeonato: Los estipulados por reglamento a pagar al organizador

- La presente inscripción será cumplimentada en su totalidad y deberá ser recepcionada al menos 2 días antes de la prueba en la que desee participar, valiendo para el resto de las pruebas.
- El concursante y, en su nombre, el equipo declaran conocer los reglamentos técnico y deportivo, así como el CDI y asumen toda la responsabilidad que de ello se derive. El automovilismo puede resultar peligroso. Mediante la inscripción a este campeonato el concursante, (piloto) asume todos los riesgos.